Marzo: Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria

 

Experimentos hechos en niños revelan que los que eligen sus propios juegos y se administran el tiempo de ocio de una forma autónoma se desarrollan intelectualmente mejor y disfrutan más con su quehacer. Resultados similares se encuentran en otras etapas de la vida, incluyendo el mundo laboral. Habitualmente los profesionales que gozan de mayor autonomía para gestionar y organizar su trabajo suelen tener más rendimiento, ofrecen servicios de mejor calidad y logran mayor satisfacción tanto en las personas que atienden como en ellos mismos.

No hay ningún motivo para pensar que el mundo de la sanidad está al margen de estos preceptos, y en concreto en la Atención Primaria (AP). Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país. Y lo ha sido desde hace más de veinte años. Prueba de ello es que más de dos tercios de los profesionales de la AP encuestados en un estudio delphi realizado por la Fundación Salud-Innovación-Sociedad era partidario de estimular la creación de sociedades profesionales autónomas.

Y sin embargo, los profesionales sanitarios, sobre todo con el paso de profesionales liberales a funcionarios asalariados, progresivamente estamos perdiendo margen de maniobra para organizar y gestionar nuestro propio trabajo. Dicho poder mayoritariamente recae en manos de gerentes y políticos sanitarios, por lo general alejados de la realidad del día a día y sujetos a intereses que no siempre concuerdan con los de los profesionales y los usuarios del sistema sanitario. No se han observado, salvo contadas experiencias, avances significativos más allá de contratos programa “tipo Monopoly”, cuyos objetivos son establecidos por la autoridad sanitaria con escaso margen de negociación (en ocasiones sólo un 20% de los objetivos puede ser establecido “desde abajo”). Los sistemas de selección de personal siguen estando en manos de unas “bolsas de trabajo” y procesos selectivos pactados con los sindicatos desde arriba y altamente inservibles, y ni siquiera es posible establecer la agenda diaria de consulta en algunas comunidades autónomas, donde siguen programadas también de forma centralizada. Esta situación nos resta operatividad y resolutividad, además de limitar nuestra capacidad de adaptarnos de forma dinámica y eficaz a las demandas y necesidades de la población a la que atendemos.

Pero el panorama puede (y debe) cambiar. Existen en España y en otros países de nuestro entorno experiencias de Centros de Salud en los que los profesionales son dueños de su trabajo y de su agenda, donde cada profesional tiene su consulta propia, en los que la contratación de todo el equipo la deciden los propios profesionales, donde se asume riesgo derivado de la gestión directa del presupuesto. Se trata en su mayoría de empresas o agrupaciones de profesionales o simples profesionales autónomos que ofrecen sus servicios no como funcionarios o estatutarios, sino como socios autónomos que trabajan en exclusiva para y dentro del Sistema Sanitario Público. Diversas evaluaciones realizadas concluyen que la calidad de la asistencia y los resultados clínicos pueden ser al menos iguales o sensiblemente mejores que las formas de provisión pública de servicios, redundando al mismo tiempo en una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, y todo ello de una forma eficiente, equitativa y sostenible.

Para desarrollar una verdadera autonomía organizativa y de gestión es necesario que exista una financiación capitativa (es decir, dotar al centro de salud de la cantidad de dinero que equivale al gasto teórico que genera cada persona que éste atiende según sus características sociodemográficas y de salud), capacidad de compra y gestión de servicios, y mecanismos de incentivación potentes que saquen lo mejor que el profesional está dispuesto a dar. Y todo ésto tratando de equilibrar las desigualdades en salud y sin olvidar el desarrollo pleno de los valores profesionales propios de la Atención Primaria: alta capacidad para resolver los problemas de los pacientes, asistencia “desde la cuna hasta la tumba” por parte del mismo equipo de profesionales -longitudinalidad-, visión integral y accesibilidad sin barreras a los servicios. Como es lógico, autonomía de acción y decisión implica riesgo, incertidumbre y compromiso, pero los profesionales sanitarios aceptamos el reto. Nosotros estamos preparados: la decisión la deben tomar nuestros representantes políticos.

Barry Schwartz comentaba recientemente (Practical Wisdom, 2010) que “es virtuoso el que quiere hacer lo correcto”. Más gente de la que se cree quiere hacerlo, pero hacen falta instituciones que permitan “innovar, atreverse a asumir riesgos y equivocarse”. Los centros de salud, y los profesionales que en ella trabajamos, ya han sobrepasado ampliamente la mayoría de edad en nuestro país y han demostrado que pueden caminar y funcionar perfectamente bien sin la tutela constante de gerencias y servicios de salud.

Necesitamos ser y sentirnos dueños de nuestro propio trabajo. Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria.

Autores (p. o. alfabético):
  • Enrique Gavilán Moral. Médico de familia. C. S. Serradilla. Autor del blog “El nido del Gavilán“.
  • Sergio Minué Lorenzo. Médico de familia. Profesor Escuela Andaluza Salud Pública. Autor del blog “El Gerente de Mediado“.
  • Jaume Sellarés Sallas. Médico de familia. Director EAP Sardenya. Presidente de Asociación de Entidades de Base Asociativa (ACEBA).

Foto: Raquel Gómez Bravo (Médico de familia. Tutora de residentes del Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario La Paz. Autora del blog “Rqgb´s point of view“) realizada por María Gómez Bravo (Periodista, Máster en Comunicación y Tecnologías Multimedia por el Instituto de Estudios Superiores de Madrid, Social Media Account Manager en Netthink Isobar).

MATERIAL COMPLEMENTARIO

- Video-reportaje de funcionamiento de las Entidades de Base Asociativas de Catalunya (Fuente: TV3. En catalá).

- Artículo de Juan Gérvas y Juan Simó: 2015, el día a día de un médico de cabecera. SEMERGEN. 2005;31:478-85. 30.

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19 comentarios

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19 Respuestas a “Marzo: Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria

  1. FernandoG

    Perdón…
    En mi ” universo estadístico..”, lo que vivo y lo que conozco, el 80-90%, desconocen lo que es un Blog, un post… . No conocen los apellidos Bravo, Baos, Casados´s, Gavilán, Bilbao, Olalde, Bonis (incluso)..
    Por supuesto no saben lo que es una EBA, ni un PIF…
    Si saben que en Gran Bretaña los médicos ganán más que aquí. Desconocen que trabajaban de otra forma distinta, que cuanto más trabajen, mas ganan, y que están en un sistema semejante a la EBA..
    Les da lo mismo que existan 17 calendarios vacunales distintos..
    Les fastidía que existan 17 sistemas retributivos y carreras profesionales distintas.. sobre todo si ellos están en la horquilla baja de las ganancias.. (¡¡tendríamos que ser todos iguales.. como con el Insalud..!!.)
    Los que están a 10 años de la jubilación, los que empezaron la reforma de la AP, pasan en mayor porcentaje de todo…
    Los que están a 30 años, si es que llegan, tampoco saben de estos términos o apelllidos… Bastante tienen con sobrevivir..
    Lo que les preocupa, y es lógico, es tener mañana trabajo, y que la siguiente O.P.E, de su comunidad, premia su fidelidad..
    Y los que nos precupamos que nuestro trabajo sea lo mejor posible, para nosotros, para los pacientes, y para el sistema.. y nos vemos en entos sitios..pues expresamos estas opiniones, nos gusta vernos, ver que no estamos solos.. que somos raros, pero hay otros que también lo son…
    ¿Pero como podemos cambiar la inercia de a donde vamos..?

  2. Julio

    Perdonad, pero no entiendo nada de lo que decís. Debo tener un problema de coherencia de sinapsis. ¿Valorizando el modelo cubano?

  3. Julio

    Estoy confundido. Soy un Dinio a plena luz del día después de leer:

    “Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país·”

    ¿Eso quiere decir lo que se lee?

    • Javier Padilla

      Julio, yo creo que los materiales complementarios ayudan a contestar a tus preguntas/dudas/inquietudes perfectamente.
      De todos modos, aprovechemos este foro para dejar fluir el debate más allá de preguntas aparentemente retóricas, no? (eso del 2.0 que tanto mola)… :), que esto no sea un rollo de los médicos de familia y tal que escriben textos muy chulos, ya que alguien de fuera da el paso de cuestionar agradeceríamos el desarrollo de la cuestión (que probablemente por estar en el epicentro del tema no acabemos de ver)…
      Muchas gracias!

      (por no hablar de que los símiles cubaniformes deberían atenerse también a la Ley de Godwin )

  4. Paco

    La mal llamada por algunos “privatización de la sanidad” y percibida socialmente como una amenaza hace difícil innovar en formas organizativas más ágiles que permitan adaptarse a nuevas necesidades y retos. No es tan difícil, sólo hace falta satisfacer la curiosidad del algunos profesionales: autonomía, cierto riesgo y rendición de cuentas, y dejar que la competencia por comparación haga el resto.

  5. Pingback: Marzo: Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria (via atención primaria: 12 meses doce causas) « cscontruecesvega

  6. Pingback: Ya somos mayorcitos para decidir cómo hacer nuestro trabajo… | El nido del Gavilán

  7. Santiago Álvarez

    ¿Es posible que la inercia haga que se prefiera que te impongan un cupo a que te lo limites a tu gusto? ¿Que la resignación haga preferible que te impongan un horario y una agenda a que los gestiones tú mismo? ¿Que la paga mensual fija haga que sea mejor que te impongan con quién trabajar a que lo elijas tú mismo? ¿Es posible que un cierto conservadurismo de izquierdas bloquee toda gestión autónoma de lo público? ¿Es posible que una cierta desidia de derechas esté interesada en que nada mejore demasiado en lo público pues lo que realmente me interesa es el mercado?
    Pues sí, yo creo que lamentablemente es posible todo lo anterior. Y a pesar de todo estoy totalmente de acuerdo con que habría que impulsar por todas las vías posibles una gestión autónoma de nuestro trabajo.
    Gracias por el riesgo de la apuesta.

  8. Francisco J Guerrero

    Totalmente de acuerdo en la necesidad de la autogestión de la atención primaria. De todas formas surgen dudas y tenemos una realidad en la que la atencion primaria tiene un techo dificil de superar.
    Estas reflexiones en http://elcampodelguerrero.blogspot.com/

    • Enrique Gavilán

      Es normal que surjan dudas, Francisco José. No hay modelo que sea totalmente válido, eso está claro. Ahora bien; cualquiera que sea el modelo a implantar, la autogestión no está reñida con la rendición de cuentas. Es más, es un requisito indispensable.
      Por otro lado, no nos hemos olvidado de que uno de los objetivos de la AP es equilibrar las desigualdades en salud, y así lo hemos expresado en el texto. En Gran Bretaña, donde los centros gozan de un nivel elevado de autogestión, las diversas evaluaciones realizadas no han logrado demostrar que se acentúen las desigualdades en salud. Es un potencial peligro, pero si hay un nivel de compromiso alto con el trabajo, con los principios de la AP y con la población a la que se atiende no tiene porqué haber problemas. Igual pasa con los criterios “economicistas”: no olvidemos que con el modelo actual hay incentivos y que muchos de los objetivos tienen que ver más con la contención de costes que con la calidad de la atención o con los resultados en salud, así que este asunto no tiene tanto que ver con el modelo de gestión sino con la forma de gestionar la AP.
      Por último, Francisco, creo que el mensaje principal no es sólo que se deben explorar fórmulas de autogestión, sino que debemos desarrollar plenamente nuestra capacidad autónoma de decidir cómo organizar y gestionar nuestro trabajo.
      Un abrazo y gracias por tus comentarios

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  12. Incluso en Centros pùblicos donde la carteria de servicios esta definida,puedes generar innovaciones,nosotros al menos lo hicimos en Centro de Salud Familiar en Chile
    Una gran experiencia

  13. maria Fdez

    Que haya foros de este tipo que incitan y promueven a hablar de cambios y mejoras en la AP e s fantástico!!!
    Que haya discusiones sobre si debe existir autogestion o no en AP no es algo nuevo, pero sí algo que empezamos a tener mas claro algunos.
    Somos los que trabajamos dia a día en la consulta los que sabemos más y mejor y podemos decidir como y qué es lo mejor para que el funcionamiento de un CS y los resultados que queremos alcanzar se logren de la manera más eficiente y eficaz
    Cómo hacerlo? modelo ingles, EBAs, autonomia en la gestión?
    Actualmente en España hay varios modelos funcionando, diferentes y en diferentes CCAA de los cuales podemos aprender, los que ansiamos poder autogestionarnos y tb los políticos, que de una vez por todas deberian escuchar más al profesional y permitirnos innovar y escuchar a todas las voces que les presentan resultados diversos, pero muchos de ellos positivos.
    No todos los CS son iguales y no todos pueden aplicar una EBA o un modelo andaluz…Pueden existir diferencias basadas en la s peculiaridades autonomicas, dispersion geográfica , población atendida… pero todo ello no puede ser una barrera para que empecemos a gestionar la AP los que trabajamos en AP.

    Espero que un día no muy lejano podamos empezar a ver esos cambios y que desde ya nos unamos para trabajar en el cambio.

    Os felicito a los impulsores de estas ideas y blogs.

  14. Tec

    Madre mía, leer esta declaración de intenciones desde el paraíso de la privatización salvaje de su excelencia la condesa de Murillo da pánico. Además, por lo que leo, no es la simple y espuria razón económica que mueve cualquier libe(l)ralismo que se precie, !! es una declaración ideológica !!. Antes de que san Adam Smith baje cual paloma liberalizadora a la sanidad pública, yo, como vulgar ciudadano iletrado lo plantearía de una forma más clásica, la medicina pública tiene unas normas y vigencias representación final de un esfuerzo continuado y sustento de la ciudadanía; a la medicina privada puede acceder cualquier profesional con las normas de mercado.

    Para terminar, algo que me ha llamado la atención, “autogestión con rendimiento de cuentas” , es exactamente el desastroso modelo de subcontrataciones en la Comunidad de Madrid (se de lo que hablo) todos los servicios públicos que conozco se han subcontratado, han caído a un nivel ínfimo de calidad, desde hotlines de atención a usuarios al nivel de operadoras telefónicas , hasta proveedores retorciendo los contratos con penalización para que sean rentables con el mínimo gasto. Nada nuevo bajo el sol, lo malo es que en este caso se habla de la salud de los ciudadanos.

    Saludos.

    • Enrique Gavilán

      Tec,
      Con todos los respetos, creo que no has entendido nada de nada. No es ninguna espuria razón económica lo que mueve a una declaración como ésta, sino moverse dentro de la autonomía organizativa y, también, de gestión, para sacarle el máximo jugo al profesionalismo. Y sí, como declaración, lo hacemos pensando que una de los principales objetivos es equilibrar las desigualdades en salud, dentro de los valores que ofrece la Atención Primaria.
      Pero, claro, parece que te has quedado con lo que te interesa, en este caso con la temida palabra “autogestión”. Se puede entender por la deriva liberalista que estáis sufriendo en la comunidad de Madrid, pero créeme que ésto no va ni por asomo por ahí.
      Un saludo

      • Tec

        Enrique,

        Aparte de que tu sofisma “creo que no has entendido nada de nada” no te deja en muy buen lugar en un debate, creo que el mero hecho de dar una opinión respetable aquí a costa de mi tiempo merece una mínima consideración.
        Por más que leo el escrito, vuelve a aparecer el desolador panorama sanitario que tan bien describe Michael Moore. Entiendo perfectamente la sorpresa del usuario Julio al leer:
        “Poder tener más autonomía para decidir QUÉ servicios ofrecer, cómo, por quiénes, CUÁNDO y HASTA CUÁNDO, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país”.
        pues no, el ser humano es falible y sus intereses subjetivos, por lo tanto no se puede dejar en manos de todo un colectivo médico a discreción las decisiones personales sobre salud.
        Debe estar reglado y el ciudadano debe tener los mecanismos que le garanticen una sanidad universal y no discriminatoria y tal y como esta planteado el escrito es cualquier cosa menos proteccionista y objetivo.

        A nivel profesional, permitir una contratación de personal no supervisada, sin el control de una bolsa de trabajo pactada, una regulación laboral y unos sindicatos, tu me dirás a donde lleva de cabeza.

        En fin, si esto es todo lo que pretendéis, aún a riesgo de “no entender nada de nada”, espero que no tenga mayor recorrido.

        Saludos.

      • Enrique Gavilán

        Tec,
        Eres completamente libre de decir y pensar lo que quieras, tanto como yo de responderla en los términos en los que lo he hecho, por más que creo que no he dicho nada que pueda ser considerado como que atenta a ninguna expresión libre de opiniones. No creo que te debas sentir herido en tu dignidad que considere que no has entendido la propuesta. Es más, me reitero. La propuesta contempla suficientes “mecanismos que garanticen una sanidad universal” (entre las que están la rendición de cuentas, cuentas no sólo económicas, sino de actividad y de servicios, ojo), y tacharla de “discriminatoria” y “todo menos objetivo” es, cuando menos, arriesgado, además de injusto e infundado.
        Además, creo que tus comentarios denotan prejucios, y lo digo honestamente. Prejuicios en torno a todo lo que suene a autogestión, equiparándola gratuitamente a privatización o mercantilización de la sanidad. Además, parece partir de la creencia de ni puede ser válido ni posible ningún otro modelo que el que tenemos, sin contemplar ninguna alternativa, cuando por el contrario vemos experiencias en otros países que muestran lo contrario.
        De todas formas, es una pena que te hayas quedado en la superficie y no hayas ahondado en más detalles de la propuesta. Porque nuestra intención no era sólo debatir sobre “modelos de gestión en sanidad”, sino también sobre modelos organizativos y valores profesionales.
        Tec, respeto tus opiniones y las valoro, pero hecho en falta propuestas, tus propuestas. Argumentos. Las nuestras están ahí. Las asumimos, con todo lo que eso conlleva, pública y abiertamente. Somos conscientes de no tener posesión de la verdad, pero también de que debemos apostar por otra forma de organizar y gestionar la atención primaria en nuestro país. Si este documento y esta iniciativa contribuye a crear masa crítica y a fijar objetivos factibles que puedan ponerse en marcha, perfecto.
        Gracias

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