Mayo: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria


La inteligencia sanitaria es aplicable en cualquiera de los niveles de gestión: macro (políticas sanitarias); meso (estructuras de salud); micro (gestión clínica). En todos los casos es fundamental que exista una transparencia en las decisiones y un rendimiento de cuentas en función de resultados. Sin embargo, la aplicación inteligente que necesitamos no suele ser lo que a menudo nos encontramos.

A NIVEL MACRO:

  • Necesitamos:
    • Una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria -MFyC-, profesores universitarios de Atención Primaria, departamentos universitarios de Medicina Familiar). Esto es especialmente importante en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor (1).
    • Una AP que sea utilizada por todos los estratos sociales.
    • Una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción (puede empezarse por replantearse la eficiencia de todo lo que ya está incluido en la cartera de servicios y la adecuada distribución de servicios en el territorio).
    • Evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo”, introducir el copago evitable* como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Fomentar salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud) y una alianza salud pública–atención primaria, contribuyendo a la desmedicalización de la vida.
    • Sentido crítico y gestión eficiente (2) ante crisis de salud pública.
  • Nos encontramos:
    • Hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos (se habla de apuesta clara y decidida por la AP, mientras en la práctica el presupuesto se incrementa básicamente en el hospital). Este hospitalocentrismo se genera desde la misma base: los estudiantes desconocen el sistema sanitario donde ejercerán, no conocen la AP, se forman en hospitales y todo esto desemboca en el bochornoso espectáculo anual de plazas MIR de MFyC desiertas.
    • Dos millones de “afortunados” usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que elijen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema (la AP).
    • Todo para todos, de la mejor calidad, y gratis. Y en época de crisis, hacer más con menos… y que ahorre el médico de AP.
    • Predomina el “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata… Máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud.
    • Ejemplos como el de la Gestión de la gripe A de alarmismo no basado en la evidencia, la vacuna del papiloma, el plan de la ola de calor…

A NIVEL MESO:

  • Necesitamos:
    • La clave en el nivel meso es otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, valores clave de la AP, impregnen todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial.
    • Una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AP/AE): bidireccional, al mismo nivel, sin complejos de inferioridad, con el especialista del 2ª nivel como consultor de la mayoría de pacientes de AP.
    • Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores (3).
    • Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP (EAP), para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.
  • Nos encontramos:
    • Profesionales cómodamente asentados en el status quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendimiento de cuentas. Es difícil en este caso la evolución: por eso hay que pensar más en “revolución”. Y es que hablar de equipo por oposición es, evidentemente, un oxímoron.
    • Una relación AP/AE a diferente nivel, con una AP al servicio de la atención secundaria, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. La Integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria.
    • Escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios.
    • El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.

A NIVEL MICRO:

  • Necesitamos:
    • Dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y patología banal) (4) más teléfono y un uso inteligente de las tecnologías de información y comunicación (TIC). Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias (5, 6), y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad.
    • Recuperar competencias que, aún siendo esencialmente nuestras, hemos dejado en otras manos (por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y la muerte) o sencillamente no se están desarrollando (por ejemplo, la prevención cuaternaria).
    • Responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria para poder ejercerla. Consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. (R)evolucionar de la “cultura de la queja” hasta la cultura del “Yes, we can”.
    • Calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. (R)evolucionar de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.
  • Nos encontramos:
    • Cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer, desconsiderando a la AP. Muchos profesionales adaptados a ese entorno desconsiderado, mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de “burnout”, y no siempre con el suficiente interés por superarlo.
    • Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc.
    • La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquiera papel, informe, justificante… vaya al médico de cabecera”… La AP dice: “No quiero la IT, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, la solución externa.

Referencias bibliográficas:

1. Starfield B. Is primare care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33.
2. Blog Gripe y Calma. Disponible en: http://gripeycalma.wordpress.com/
3. http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/arxius/benchmarking_AP_RSB_2009.pdf
4. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Broadening the scope of nursing practice. N Engl J Med. 2011; 364: 193-6.
5. Casajuana J. En busca de la eficiencia: Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005; 579-81.
6. Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008; 359: 2086-9.

* Definición de copago evitable, por José Ramón Repullo: “En el mundo técnico, científico, domina muy ampliamente la opinión de que los copagos son una herramienta muy imperfecta y de que su utilización sólo puede ser admitida en aspectos muy específicos, en forma de copagos evitables. El precio de referencia de los medicamentos es un ejemplo claro: el sistema financia una molécula, (un genérico a un precio) y si algún usuario quiere un fármaco de especialidad con la misma molécula pero precio superior, paga la diferencia. El sistema público cubre la necesidad, pero si hay un elemento de preferencia personal pasa a ser objeto de la contribución individual.”

Autores (p. o. alfabético):

Dr. Josep Casajuana Brunet. Médico de Familia. EAP Gòtic. ICS. Barcelona.

Dr. Francisco Hernansanz Iglesias. Médico General y de Familia. Centro de Atención Primaria Nord , Sabadell. Subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud. Barcelona.

F. Javier Narbona Rodríguez. Técnico de Salud. Responsable de la Unidad de Calidad, Seguridad del Paciente y Procesos Asistenciales. Distrito Sanitario Guadalquivir, Córdoba.

Dr. José Luis Quintana Gómez. Médico de Familia. Centro de salud El Greco, Getafe, Madrid. Co-autor del blog ATensión Primaria.

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Arribas Mir L. La organización del centro de salud. ¿Cómo trabajar mejor? Foro debate Gestión Clínica 2.0. Nuevas perspectivas para una nueva década. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Vídeos sobre el funcionamiento del centro de salud del barrio de La Chana, en Granada. Gracias a María Jesús Ordóñez, Juana Mora, Salvador Duarte, Purificación Alguacil, Lorenzo Arribas, María, Pablo, Mounir.

[Foto: Los tres monos sabios, por denysz.]

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Abril: Atención Primaria, de una parte al todo

El cuento es un género universal que nos aporta la forma de inventar el mundo a través de la historia narrada y nos invita a darle continuidad más allá de la palabra. Esta continuidad es el hilo que une la reflexión de su lectura crítica y la posibilidad de promover la acción, el cambio. Así mismo, es un recurso sin limitaciones en cuanto a perfil de lector se refiere.

Estas son las principales razones por las cuales utilizaremos, como enlace introductorio a nuestro texto, el cuento: “The Gatekeeper and the Wizard” publicado hace más de dos décadas, que puede ser leído al completo en el enlace. A través de sus personajes podemos identificar los protagonistas de nuestro sistema sanitario, con el objetivo de dibujar una (casi) perfecta interacción entre ellos que oriente la respuesta a la clásica pregunta de quién debe hacer qué y dónde.

Según la relación descrita entre los diferentes personajes, la Atención Primaria deberá ser la encargada de recibir a los pacientes y de dar respuesta a los problemas de salud, sin que la inmediatez defina esta capacidad de respuesta; en cambio, la Atención Hospitalaria atenderá a aquellos pacientes que requieren una visión y cuidados complementarios a la de Atención Primaria. Ambos disponen de las citadas bolas de cristal singulares para cada uno de ellos y que utilizan en el contacto personal con el paciente, pero existen otros protagonistas que, sin bola de cristal, también son relevantes en el sistema sanitario. Por ejemplo, los que deben asegurar una adecuada disponibilidad y gestión de los recursos para cada uno de los eslabones o aquellos que promueven tanto la autonomía del paciente como la necesaria desmedicalización de la sociedad.

Cuando se ha definido previamente a la Atención Primaria como el guardián que recibe a los pacientes, se le asignaba directamente una función de filtro. Para ejercerla, por un lado, debe adquirir una mayor autonomía y capacidad resolutiva, evitando de esta forma la fragmentación de la atención al paciente, la duplicidad de las actuaciones. Pero por otro lado, en cooperación con el resto de protagonistas, debe desligarse de la excesiva actividad burocrática y ser reconocido como ese eslabón coordinador de contacto y de inicio de comunicación bidireccionales.

El uso no adecuado de las bolas de cristal, las competencias borrosas de los diferentes personajes, la implantación de modelos jerárquicos, el deslumbramiento por lo inmediato y la innovación tecnológica o la inadecuada gestión de los recursos transforman el sistema en insostenible, de escasa efectividad y poco equitativo. Debido a ello, el “cómo” es una pregunta que debe responderse de forma urgente ante la situación económica actual que, sin olvidar el objetivo principal de lograr una atención sanitaria de calidad, requiere una re-estructuración en la gestión del sistema (del TODO) sin olvidar los roles de cada una de las PARTES (según el quién-el qué- y – el dónde, ya esbozado en el texto).

Previo al punto y final, recomendar, por un lado, las propuestas que plantea este texto esperando que las letras lleven a la acción, y por otro la esclarecedora explicación de Noreena Hertz sobre el uso adecuado de los expertos.

Autora:

Elena Serrano. Médico de Familia. Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP)

MATERIAL COMPLEMENTARIO

- Fòrum Català d’Atenció Primària. En tiempos de crisis, más atención primaria. Propuestas de los profesionales de atención primaria de la salud para hacer más sostenible y de mayor calidad el sistema nacional de salud.

- Traducción al castellano del cuento “El guardián y el mago”.

- Noreena Hertz: cómo emplear expertos y cuándo no.

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Marzo: Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria

 

Experimentos hechos en niños revelan que los que eligen sus propios juegos y se administran el tiempo de ocio de una forma autónoma se desarrollan intelectualmente mejor y disfrutan más con su quehacer. Resultados similares se encuentran en otras etapas de la vida, incluyendo el mundo laboral. Habitualmente los profesionales que gozan de mayor autonomía para gestionar y organizar su trabajo suelen tener más rendimiento, ofrecen servicios de mejor calidad y logran mayor satisfacción tanto en las personas que atienden como en ellos mismos.

No hay ningún motivo para pensar que el mundo de la sanidad está al margen de estos preceptos, y en concreto en la Atención Primaria (AP). Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país. Y lo ha sido desde hace más de veinte años. Prueba de ello es que más de dos tercios de los profesionales de la AP encuestados en un estudio delphi realizado por la Fundación Salud-Innovación-Sociedad era partidario de estimular la creación de sociedades profesionales autónomas.

Y sin embargo, los profesionales sanitarios, sobre todo con el paso de profesionales liberales a funcionarios asalariados, progresivamente estamos perdiendo margen de maniobra para organizar y gestionar nuestro propio trabajo. Dicho poder mayoritariamente recae en manos de gerentes y políticos sanitarios, por lo general alejados de la realidad del día a día y sujetos a intereses que no siempre concuerdan con los de los profesionales y los usuarios del sistema sanitario. No se han observado, salvo contadas experiencias, avances significativos más allá de contratos programa “tipo Monopoly”, cuyos objetivos son establecidos por la autoridad sanitaria con escaso margen de negociación (en ocasiones sólo un 20% de los objetivos puede ser establecido “desde abajo”). Los sistemas de selección de personal siguen estando en manos de unas “bolsas de trabajo” y procesos selectivos pactados con los sindicatos desde arriba y altamente inservibles, y ni siquiera es posible establecer la agenda diaria de consulta en algunas comunidades autónomas, donde siguen programadas también de forma centralizada. Esta situación nos resta operatividad y resolutividad, además de limitar nuestra capacidad de adaptarnos de forma dinámica y eficaz a las demandas y necesidades de la población a la que atendemos.

Pero el panorama puede (y debe) cambiar. Existen en España y en otros países de nuestro entorno experiencias de Centros de Salud en los que los profesionales son dueños de su trabajo y de su agenda, donde cada profesional tiene su consulta propia, en los que la contratación de todo el equipo la deciden los propios profesionales, donde se asume riesgo derivado de la gestión directa del presupuesto. Se trata en su mayoría de empresas o agrupaciones de profesionales o simples profesionales autónomos que ofrecen sus servicios no como funcionarios o estatutarios, sino como socios autónomos que trabajan en exclusiva para y dentro del Sistema Sanitario Público. Diversas evaluaciones realizadas concluyen que la calidad de la asistencia y los resultados clínicos pueden ser al menos iguales o sensiblemente mejores que las formas de provisión pública de servicios, redundando al mismo tiempo en una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, y todo ello de una forma eficiente, equitativa y sostenible.

Para desarrollar una verdadera autonomía organizativa y de gestión es necesario que exista una financiación capitativa (es decir, dotar al centro de salud de la cantidad de dinero que equivale al gasto teórico que genera cada persona que éste atiende según sus características sociodemográficas y de salud), capacidad de compra y gestión de servicios, y mecanismos de incentivación potentes que saquen lo mejor que el profesional está dispuesto a dar. Y todo ésto tratando de equilibrar las desigualdades en salud y sin olvidar el desarrollo pleno de los valores profesionales propios de la Atención Primaria: alta capacidad para resolver los problemas de los pacientes, asistencia “desde la cuna hasta la tumba” por parte del mismo equipo de profesionales -longitudinalidad-, visión integral y accesibilidad sin barreras a los servicios. Como es lógico, autonomía de acción y decisión implica riesgo, incertidumbre y compromiso, pero los profesionales sanitarios aceptamos el reto. Nosotros estamos preparados: la decisión la deben tomar nuestros representantes políticos.

Barry Schwartz comentaba recientemente (Practical Wisdom, 2010) que “es virtuoso el que quiere hacer lo correcto”. Más gente de la que se cree quiere hacerlo, pero hacen falta instituciones que permitan “innovar, atreverse a asumir riesgos y equivocarse”. Los centros de salud, y los profesionales que en ella trabajamos, ya han sobrepasado ampliamente la mayoría de edad en nuestro país y han demostrado que pueden caminar y funcionar perfectamente bien sin la tutela constante de gerencias y servicios de salud.

Necesitamos ser y sentirnos dueños de nuestro propio trabajo. Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria.

Autores (p. o. alfabético):
  • Enrique Gavilán Moral. Médico de familia. C. S. Serradilla. Autor del blog “El nido del Gavilán“.
  • Sergio Minué Lorenzo. Médico de familia. Profesor Escuela Andaluza Salud Pública. Autor del blog “El Gerente de Mediado“.
  • Jaume Sellarés Sallas. Médico de familia. Director EAP Sardenya. Presidente de Asociación de Entidades de Base Asociativa (ACEBA).

Foto: Raquel Gómez Bravo (Médico de familia. Tutora de residentes del Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario La Paz. Autora del blog “Rqgb´s point of view“) realizada por María Gómez Bravo (Periodista, Máster en Comunicación y Tecnologías Multimedia por el Instituto de Estudios Superiores de Madrid, Social Media Account Manager en Netthink Isobar).

MATERIAL COMPLEMENTARIO

- Video-reportaje de funcionamiento de las Entidades de Base Asociativas de Catalunya (Fuente: TV3. En catalá).

- Artículo de Juan Gérvas y Juan Simó: 2015, el día a día de un médico de cabecera. SEMERGEN. 2005;31:478-85. 30.

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Febrero: atención primaria, atención humana

Según datos oficiales, en España se producen millones de consultas anuales en los centros de Atención Primaria (AP). Son los ciudadanos los que dan sentido a un trabajo cuya principal causa es la salud.

Un trato amable y respetuoso humaniza cualquier nivel del Sistema Sanitario.

Pero es en AP donde se realiza un trabajo más accesible y próximo al entorno de la gente, donde se proporciona una mayor continuidad y donde se asume cualquier problema de salud que afecte a la vida de las personas.

Es donde mejor se comprende el riesgo y el proceso de enfermar en su contexto biográfico, geográfico, social y cultural, así como las preferencias y valores de las personas. Donde se tiende a establecer una relación personal, cercana y de confianza en la que prima el interés por la salud global de las personas antes que por éste o aquel problema de salud.

La realidad asistencial, sin embargo, plantea problemas a todos los actores implicados:

- La invasión del tiempo de consulta por tareas administrativas, que roban tiempo, distraen y desmoralizan.

- La sobrecarga crónica de pacientes, que reduce las relaciones humanas a un apresurado y deficiente encuentro.

- La desconexión con la Atención Especializada, que provoca una ruptura del seguimiento en momentos en los que el paciente quizá más necesite una continuidad valedora y experta en los aspectos subjetivos del enfermar.

- La conformidad con un bajo nivel de compromiso profesional, que puede configurar una consulta resignada a resolver problemas banales o tareas burocráticas, o a establecer relaciones en las que se confunde amabilidad con complacencia.

La ATENCIÓN PRIMARIA es ATENCIÓN HUMANA porque es accesible, porque propicia una relación personal continuada, y porque su principal centro de interés son las personas, especialmente las más vulnerables, sea cual sea su problema de salud.

Autores (p. o. alfabético):

Santiago Álvarez Montero, médico de familia. Centro de Salud de Torrelodones (Madrid).

Salvador Casado Buendica. Médico de Familia. EAP Villalba pueblo, Madrid.

José Antonio Tous Olagorta. Médico de cabecera. Consulta privada y Centro de Salut San Ildefons, Cornellá, Barcelona. Profesor Asociado de Salut Publica i Treball Social, Grau de Treball Social, Campus Mundet, Universitat de Barcelona.

[Foto -Por Clara Benedicto-: Fernando Casado (blog "La Sala 3") en una visita domiciliaria]

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Enero: Una persona, una receta

Cada día, miles de personas son atendidas en los centros de atención primaria de toda España. Muchos de ellos saldrán de la consulta con un tratamiento específico que, en muchos casos, incluirá medicamentos que tendrán que tomar durante un tiempo breve o de forma crónica.

Actualmente, en la mayoría de las consultas, la prescripción de un medicamento conlleva realizar una receta para cada envase. Esta tarea, repetitiva en muchos casos mes tras mes, consume una gran parte del tiempo de los profesionales, tiempo que no puede ser empleado en atender mejor a los pacientes. Además, condiciona la comunicación con el paciente y no aporta nada desde el punto de vista clínico.

El reciente decreto que viene a regular la receta médica no ha modificado lo que distintas sociedades científicas y grupos de profesionales reclamábamos desde hace muchos años: la simplificación y la interoperabilidad del sistema de prescripción. Una receta que incluya todos los medicamentos prescritos que permanecen activos (receta multiprescripción), común y universal, que pueda ser actualizada en todas las comunidades autónomas, en cualquier centro sanitario y por cualquiera de los profesionales autorizados que estén involucrados en la asistencia sanitaria del paciente concreto. Además, el nuevo modelo debiera haber favorecido el uso de herramientas que nos ayudaran a evitar los errores de medicación y permitirnos incluir más información para el paciente.

El fondo de esta cuestión radica en que actualmente la receta está centrada en la facturación de los medicamentos, es decir, el proceso de gestión de la prestación farmacéutica entre la administración sanitaria y las oficinas de farmacia. Este hecho tradicionalmente ha lastrado cualquier reforma que permita un cambio real.

Para que la prescripción de medicamentos sea un elemento sencillo en la relación y comunicación entre un profesional y su paciente, cada persona debería salir de la consulta con una hoja-receta donde se incluyan los tratamientos recomendados y el tiempo de uso: así de simple, así de fácil, así de seguro.

Una persona, una receta, en un mismo documento. No dejaremos de pedirlo. Es mejor para todos.

Autores (p.o. alfabético):

Vicente Baos Vicente. Médico de familia. CS Collado Villalba Pueblo (Madrid). Editor del blog “El Supositorio” y “El Wikipotorio“. Coordinador del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC.

Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico de atención primaria. Editor del blog “Sala de lectura“.

Luis Lozano Mera. Médico de Familia. Unidad Docente MFyC Mérida. SES. Editor del blog “Rincón Docente de MFyC”.

[Foto -Por Clara Benedicto-: José Antonio González-Posada, Médico de Familia, C. S. El Greco. Editor del blog "ATensión Primaria"]

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