Mayo: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria


La inteligencia sanitaria es aplicable en cualquiera de los niveles de gestión: macro (políticas sanitarias); meso (estructuras de salud); micro (gestión clínica). En todos los casos es fundamental que exista una transparencia en las decisiones y un rendimiento de cuentas en función de resultados. Sin embargo, la aplicación inteligente que necesitamos no suele ser lo que a menudo nos encontramos.

A NIVEL MACRO:

  • Necesitamos:
    • Una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria -MFyC-, profesores universitarios de Atención Primaria, departamentos universitarios de Medicina Familiar). Esto es especialmente importante en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor (1).
    • Una AP que sea utilizada por todos los estratos sociales.
    • Una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción (puede empezarse por replantearse la eficiencia de todo lo que ya está incluido en la cartera de servicios y la adecuada distribución de servicios en el territorio).
    • Evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo”, introducir el copago evitable* como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Fomentar salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud) y una alianza salud pública–atención primaria, contribuyendo a la desmedicalización de la vida.
    • Sentido crítico y gestión eficiente (2) ante crisis de salud pública.
  • Nos encontramos:
    • Hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos (se habla de apuesta clara y decidida por la AP, mientras en la práctica el presupuesto se incrementa básicamente en el hospital). Este hospitalocentrismo se genera desde la misma base: los estudiantes desconocen el sistema sanitario donde ejercerán, no conocen la AP, se forman en hospitales y todo esto desemboca en el bochornoso espectáculo anual de plazas MIR de MFyC desiertas.
    • Dos millones de “afortunados” usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que elijen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema (la AP).
    • Todo para todos, de la mejor calidad, y gratis. Y en época de crisis, hacer más con menos… y que ahorre el médico de AP.
    • Predomina el “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata… Máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud.
    • Ejemplos como el de la Gestión de la gripe A de alarmismo no basado en la evidencia, la vacuna del papiloma, el plan de la ola de calor…

A NIVEL MESO:

  • Necesitamos:
    • La clave en el nivel meso es otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, valores clave de la AP, impregnen todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial.
    • Una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AP/AE): bidireccional, al mismo nivel, sin complejos de inferioridad, con el especialista del 2ª nivel como consultor de la mayoría de pacientes de AP.
    • Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores (3).
    • Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP (EAP), para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.
  • Nos encontramos:
    • Profesionales cómodamente asentados en el status quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendimiento de cuentas. Es difícil en este caso la evolución: por eso hay que pensar más en “revolución”. Y es que hablar de equipo por oposición es, evidentemente, un oxímoron.
    • Una relación AP/AE a diferente nivel, con una AP al servicio de la atención secundaria, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. La Integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria.
    • Escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios.
    • El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.

A NIVEL MICRO:

  • Necesitamos:
    • Dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y patología banal) (4) más teléfono y un uso inteligente de las tecnologías de información y comunicación (TIC). Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias (5, 6), y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad.
    • Recuperar competencias que, aún siendo esencialmente nuestras, hemos dejado en otras manos (por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y la muerte) o sencillamente no se están desarrollando (por ejemplo, la prevención cuaternaria).
    • Responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria para poder ejercerla. Consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. (R)evolucionar de la “cultura de la queja” hasta la cultura del “Yes, we can”.
    • Calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. (R)evolucionar de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.
  • Nos encontramos:
    • Cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer, desconsiderando a la AP. Muchos profesionales adaptados a ese entorno desconsiderado, mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de “burnout”, y no siempre con el suficiente interés por superarlo.
    • Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc.
    • La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquiera papel, informe, justificante… vaya al médico de cabecera”… La AP dice: “No quiero la IT, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, la solución externa.

Referencias bibliográficas:

1. Starfield B. Is primare care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33.
2. Blog Gripe y Calma. Disponible en: http://gripeycalma.wordpress.com/
3. http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/arxius/benchmarking_AP_RSB_2009.pdf
4. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Broadening the scope of nursing practice. N Engl J Med. 2011; 364: 193-6.
5. Casajuana J. En busca de la eficiencia: Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005; 579-81.
6. Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008; 359: 2086-9.

* Definición de copago evitable, por José Ramón Repullo: “En el mundo técnico, científico, domina muy ampliamente la opinión de que los copagos son una herramienta muy imperfecta y de que su utilización sólo puede ser admitida en aspectos muy específicos, en forma de copagos evitables. El precio de referencia de los medicamentos es un ejemplo claro: el sistema financia una molécula, (un genérico a un precio) y si algún usuario quiere un fármaco de especialidad con la misma molécula pero precio superior, paga la diferencia. El sistema público cubre la necesidad, pero si hay un elemento de preferencia personal pasa a ser objeto de la contribución individual.”

Autores (p. o. alfabético):

Dr. Josep Casajuana Brunet. Médico de Familia. EAP Gòtic. ICS. Barcelona.

Dr. Francisco Hernansanz Iglesias. Médico General y de Familia. Centro de Atención Primaria Nord , Sabadell. Subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud. Barcelona.

F. Javier Narbona Rodríguez. Técnico de Salud. Responsable de la Unidad de Calidad, Seguridad del Paciente y Procesos Asistenciales. Distrito Sanitario Guadalquivir, Córdoba.

Dr. José Luis Quintana Gómez. Médico de Familia. Centro de salud El Greco, Getafe, Madrid. Co-autor del blog ATensión Primaria.

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Arribas Mir L. La organización del centro de salud. ¿Cómo trabajar mejor? Foro debate Gestión Clínica 2.0. Nuevas perspectivas para una nueva década. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Vídeos sobre el funcionamiento del centro de salud del barrio de La Chana, en Granada. Gracias a María Jesús Ordóñez, Juana Mora, Salvador Duarte, Purificación Alguacil, Lorenzo Arribas, María, Pablo, Mounir.

[Foto: Los tres monos sabios, por denysz.]

15 comentarios

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15 Respuestas a “Mayo: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria

  1. Rosa

    Muy acertado el enfoque.
    da gusto, cuesta pero hay que extender el mensaje!

    animo y a por ellos

  2. Magnífico resumen de lo que necesitamos y de lo que nos encontramos. Ahora sólo falta saber como transformamos lo que nos encontramos en lo que necesitamos. ¿Algún líder innovador en la sala?

  3. Pingback: Mayo: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria (via atención primaria: 12 meses doce causas) « cscontruecesvega

  4. Tona

    Felicidades por el resumen, muy de acuerdo en que hemos perdido competencias que nos definen y no solo los paliativos… esperemos no seguir perdiendo más. Quién se atreve a ser ese lider innovador.

  5. Completamente de acuerdo.
    El problema de ésto es que todos vemos lo que está mal, y como estaría bien.
    ¿Pero que debemos hacer para cambiarlo?
    ¿Cómo cambiamos la Atención Primaria?
    Ya……
    Eso es más difícil.
    Un abrazo.

  6. Pingback: El resumen de la blogosfera sanitaria: una semana difícil | tubesalud.com

  7. Pingback: Los que no ven, ni oyen, ni dicen « El nido del Gavilán

  8. Nieves

    Totalmente de acuerdo, gracias por esta acertadísima concreción. Resulta muy estimulante saber que a pesar de esta “macrocrisis” hay personas luchadoras que no se rinden.

  9. Pedro

    Ya va siendo hora de que nosotros, los indignados de la A.P., tomemos ejemplo de otros indignados con el sistema , que están dando que hablar estos días. Ya va siendo hora de que pasemos a la acción y dejemos de pedir lo mismo desde hace más de 30 años. Formo parte de la 1ª promoción de MIR de Família y constato, con pena, que en estos años la sociedad ha avanzado más que nuestras reivindicaciones.
    Ya va siendo hora de que las sociedades científicas se pongan de acuerdo en lo que nos une, se dejen de personalismos y lideren el cambio real.De otro modo, se acabará creando un verdadero Foro de Atención Primaria al margen de dichas sociedades. “Atención Primaria, ya”

  10. Gracias por la posibilidad de dejar que nos expresemos y participar en esto.Una buena gestión conlleva muchísimas cosas…tener tiempo para los pacientes implica un trabajo más duro,más complicado…pero mucho más enrriquecedor y mejor para todos.Espero que luchemos juntos por esto!!!MUUUUA,mil bezitos desde el Sur!!!! Maria Jesua

  11. Enhorabuena por el análisis y, sobre todo, por las imágenes (aunque me llegan a trompicones), pues valen más que mil palabras.
    Independientemente de la mayor o menor posibilidad de generalizar una experiencia como la que se ve en los videos, creo que es bueno hacer visible y bien visible lo positivo y lo disfrutable de nuestro día a día.

  12. Pingback: Gestió i polítiques inteligents a AP « Depèn de tu!

  13. Alberto López García-Franco

    Muy interesante la iniciativa del centro de salud de La chana, al mostrar que es posible dignificar la consulta del médico y de la enfermera y quitarle la maraña de actos adminsitrativos que apenas nos dejan ver los árboles ni el bosque.
    Enhorabuena

  14. Julian

    Muy interesante el modelo de la Chana, había oido hablar de él…. Sin duda, algo a seguir…
    ¿ seríamos capaces?…. Cuestión de conciencia de los compañeros…
    Saludos y gracias por la muestra

  15. Pingback: Los Miserables | Cæteris Disparibus

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