El trabajo en equipo en la Atención Primaria

“En un equipo que funcione bien, cada persona tiene que tener la impresión de que da más de lo que recibe.

Por consiguiente hay que contrarrestar este pensamiento sabiendo reconocer todo lo que recibimos de los demás”

Francesc Borrell. Aforismos que me ayudan. JANO 2001; 1405: 1240

Según la OMS (1973), el equipo de salud se define como aquella “Asociación NO JERARQUIZADA de personas, con diferentes disciplinas y profesionales, con un objetivo común, que es el proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible”.

¿Cómo alcanzar esos objetivos? “Desarrollando unas funciones”, dicen las directrices.

Funciones que en el ámbito de la AP todos conocemos de memoria, como atender la asistencia sanitaria de una forma coordinada con el nivel hospitalario, realizar actividades encaminadas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y a la reinserción social, contribuir a la formación y seguir avanzando a través de actividades de investigación e innovación.

El sentido común nos dice que llevar a cabo todas estas tareas, y sobre todo la primera, la de atender a más del 80% de los problemas de salud que día a día que se generan en nuestro país, “cada uno por su lado” no contribuye mucho a conseguir los objetivos de “proveer una atención integral”. Y que para dar respuesta a esos problemas se necesita del aporte de muchos profesionales y disciplinas diferentes, ya que los determinantes en salud, como hemos visto en el mes pasado, en la mayoría de las ocasiones no sólo trascienden de la consulta del médico o de la enfermera, sino del propio centro de salud.

Tenemos la definición, tenemos constituída “la asociación no jerarquizada”, conocemos nuestras funciones, estamos sensibilizados sobre la necesidad del trabajo en equipo… entonces, ¿porqué no trabajamos en equipo? ¿Qué es lo que falla?

El verdadero trabajo en equipo necesita de algunos ingredientes más (JAMA.2004;291:1246-51. J Adv Nurs; 20(2):324-330).  En primer lugar, tener unos objetivos claros (sin perder el norte, nuestro compromiso diario con el paciente), unos procedimientos y herramientas de trabajo clínico y administrativo adecuados para cumplir esos objetivos y una apropiada y efectiva división del trabajo (designación de roles y seguimiento del desempeño de los mismos). No debemos olvidar tampoco el papel de una formación adecuada para cumplir esos roles, ni la importancia de una comunicación real y fructífera entre los miembros del equipo. Tendremos más garantías de éxito si además hay un liderazgo efectivo de un miembro del equipo que conozca las aptitudes (capacidad, suficiencia e idoneidad) de cada miembro y que lo ejerza con unas actitudes (disposición de ánimo, dar y recibir, y, sobre todo, escuchar) adecuadas. Pero también es necesario que todos los miembros del equipo compartan la misma idea y fines (identidad de grupo) y que sigan la misma filosofía de trabajo, que en nuestro ámbito no son más que las piedras filosofales de la Atención Primaria.

Para ésto último, un acontecimiento importante ha sido la creación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Este hecho brindará al colectivo de enfermería una oportunidad de aumentar su potencial, fomentar su rol como especialista, dotándoles de autonomía y responsabilidad en las intervenciones ante individuos, familías y comunidades.

Los profesionales que componen los equipos de AP conforman un grupo, y como tal, están inmersos en las dinámicas y demandas intra e intergrupales. En este contexto, conseguir un adecuado clima laboral es fundamental. Pero además, es que el grupo está compuesto por personas, y por tanto, sufrimos estrés o por el contrario satisfacción, nos sentimos desgastados o bien gratificados. Por tanto, a veces falla lo más básico: simplemente tener consideración que no estamos sólos en este mundo, que un equipo es un grupo y que ese grupo es humano. Entre todos podemos contribuir a mejorar el clima laboral y favorecer un entorno de trabajo en el que podamos trabajar dando lo mejor de nosotros mismos, aunque también son necesarios recursos de las administraciones implicadas y, sobre todo, respeto y consideración por nuestro trabajo.

Ahora que ya sabemos “lo que falla”, es cuando nos echamos las manos a la cabeza y decimos: “¡pero qué complejo es ésto, por favor!”. Complejo sí; difícil no. Tengamos las cosas claras. Basta con saber todo lo que cada uno de nosotros puede aportar, estar dispuestos a ser complementarios, a converger en pos de un objetivo común, a coordinar nuestro trabajo de una forma organizada y comunicándonos con los demás de una forma abierta. Todo ésto sobre unas bases sólidas: confianza en nosotros mismos y en el equipo y compromiso de dar lo mejor de sí mismo y en anteponer el éxito del equipo al propio. ¡Fácil, no!

Resumen

Resumen de la entrada en Prezzi.

Bibliografía

• Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud 21. Salud para Todos en el siglo XXI Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.1999.
• Cortina A. Ética para la sociedad Civil. Valladolid. Secretariado de Publicaciones. Universidad de Valladolid.
• Trabajo en equipo. Pablo Cardona, Helen Wilkinson. 2006. Universidad de Navarra.
• March Cerdá JC, Oviedo-Joekes R, Romero Vallecillos M, Prieto Rodríguez MA, Danet A. Mapa emocional de equipos de atención primaria en Andalucía. Aten Primaria. 2009;41(2):69–75.

Propuesta de ejercicio práctico

¿Quieres conocer cómo es el clima emocional de tu equipo? ¿Te has preguntado mil veces cómo mejorarlo? ¡Pues sigue estas instrucciones!:

1) Descárgate este cuestionario.

2) Pásaselo a todos los compañeros de tu centro que puedas, estando todas las categorías profesionales representadas.

3) Recopílalas todas y mándalas a tatesjoan@gmail.com.

4) En unas semanas, Joan Carles March, experto en la materia, te contestará con el análisis del clima emocional de tu equipo y con algunas recomendaciones para mejorarlo.

¿Te animas?

Material complementario

Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria: ¿cómo puede contribuir a mejorar el trabajo en equipo en AP?Material complementario

Escena de Sister Act. La importancia del liderazgo y de la definición de roles.

Escena de Wire. The Table. ¿Todos a una? Fijando objetivos en el trabajo en equipo

Joan Carles March (editor) “Equipos con emoción”. Escuela Andaluza de Salud Pública. 2011.

La Atención Primaria más necesaria que nunca

Estructura de la Atención Primaria

Especialidad Enfermería de salud comunitaria

Especialidad. Estado Actual y propuesta de mejora

Junio: Investigación, innovación y desarrollo en AP: de los sueños a la realidad posible

Imagínese usted una empresa de servicios cuya plantilla haya sido escogida con el mayor rigor posible eligiendo a los profesionales mejor formados del país. Imagine que estos profesionales son dispuestos en una estructura rígida que no permita apenas la flexibilidad. Imagine que la dirección de la empresa decide no tener en cuenta el talento del personal y no favorece la comunicación con ellos. Imagine que los procesos de innovación y desarrollo son únicamente motivados desde “arriba”. Imagine que esa empresa no dedica suficientes esfuerzos a investigar…

El resultado sería catastrófico. La empresa no podría competir ni desarrollarse ni evolucionar. La paradoja es que esta empresa existe y se llama Atención Primaria de Salud, la parte del sistema sanitario público que atiende a la población en centros de salud.

La investigación en salud ha tenido una trayectoria de base hospitalaria. Es en los grandes centros sanitarios donde se concentra la tecnología y los medios adecuados para investigar. Tomar conciencia de que es importante investigar aspectos del conocimiento desde perspectivas más cercanas al paciente parece necesario. Un apoyo institucional es necesario, desde plataformas que puedan potenciar el talento de la organización y captar fondos públicos y privados para impulsar líneas de investigación de interés para la sociedad. Favorecer la presencia en la universidad de la medicina de familia ayudará a integrarla con el resto de la comunidad investigadora, este impulso precisa de apoyo institucional.

En algunas Comunidades Autónomas han empezado a apostar por esta realidad. La I+D+i se puede impulsar en Atención Primaria. El ejemplo de O + berri del gobierno vasco, la Fundación Tic salut de Cataluña o la Escuela Andaluza de Salud Pública nos indican una ruta a seguir. Todo lo que se investiga en eficacia, en nuevas intervenciones, fármacos, Tics (Tecnologías de la información y la comunicación)… debería ser evaluado en el medio natural de implantación que es la población atendida en Atención Primaria.

Es posible desarrollar investigación de alta calidad en Atención Primaria si se impulsa con políticas eficaces y recursos concretos desde el Instituto Carlos lll y otros organismos autonómicos, en igualdad de condiciones con el ámbito hospitalario. Investigación que prime los POEMS (Patient Oriented Evidence that Matters) frente a los DOES (Disease Oriented Evidence). Investigación que tenga en cuenta la perspectiva comunitaria y no tenga miedo de emplear metodología cualitativa que puede obtener información de mucha calidad.

Por otro lado parece claro que estamos en el tiempo de las redes sociales. El sistema sanitario arrastra una enorme inercia que lo hace sordo a esta realidad. Pero, como nos enseñan las comunidades de investigación de disciplinas como la física y otras ciencias, no es posible investigar ni innovar en solitario. Las redes sociales profesionales que conectan investigadores y equipos entre sí son una herramienta imprescindible. Los profesionales sanitarios están entrenados para solucionar problemas y buscar información sanitaria, es preciso que esa formación incluya habilidades para conectarse a nuevas fuentes de información profesional y a redes que permitan la interacción y el trabajo en equipo. No podemos esperar a que la información nos la sirvan en forma de libro o artículo científico. Hoy es posible estar conectado directamente con los investigadores e innovadores y acceder a las ideas en fases precoces de su desarrollo. La información se ha horizontalizado tanto a la hora de su consumo como de su producción. Desarrollar contenido para pacientes y para profesionales, hacer públicas ideas, ahora es posible gracias a los blogs y las herramientas de trabajo colaborativo que ofrece internet. Esta producción de contenido es una gran oportunidad para que cualquier profesional de Atención Primaria comparta propuestas, que pueden hacerse de forma escrita o mediante lenguaje audiovisual, con vídeo o audio.

La palabra innovación se escribe con las aportaciones, muchas veces anónimas, de profesionales asistenciales involucrados con su trabajo, que comparten en sus centros y en internet. Una idea que funciona en un centro de salud puede aplicarse fácilmente a otros. Si conseguimos caminar hacia esa cultura podremos hacer avanzar nuestro modo de atender y cuidar al paciente.

Innovar no es volver a inventar la rueda. Se trata de usar las ruedas que tenemos de una forma mejor, se trata de compartir información, conocimiento y sabiduría. Se trata de implementar y llevar a cabo ideas que puedan aportar un valor añadido a la asistencia. Es un cambio de cultura y mentalidad. Todos y todas estamos llamados a mejorar y a participar en la mejora. Habrá que hacerlo tanto de arriba a abajo con políticas y acciones que potencien este camino, como de abajo a arriba con ideas y propuestas de todos los profesionales.

Parece justificado reconocer que la investigación, el desarrollo y la innovación no son caprichos, son la diferencia entre una organización que prospera y otra que colapsa. Apostar por la I+D+i en Atención Primaria es apostar por mejorar el sistema sanitario y la atención a todos los pacientes.

¡de verdad! ¿podemos investigar? Presentación de Rafa Bravo.

Autores (p. o. alfabético):

Clara Benedicto, médico residente de cuarto año de medicina de familia. CS El Greco, Getafe (Madrid).

Salvador Casado Buendía. Médico de Familia. EAP Villalba pueblo, Madrid.

Rafael Cubí. Médico de Familia. EAP Salt (Girona).

Rosa Magallón. Médica de Familia. EAP Arrabal, Zaragoza.

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Fotografía de: Contando Estrelas

Mayo: Gestión y políticas inteligentes en Atención Primaria

La inteligencia sanitaria es aplicable en cualquiera de los niveles de gestión: macro (políticas sanitarias); meso (estructuras de salud); micro (gestión clínica). En todos los casos es fundamental que exista una transparencia en las decisiones y un rendimiento de cuentas en función de resultados. Sin embargo, la aplicación inteligente que necesitamos no suele ser lo que a menudo nos encontramos.

A NIVEL MACRO:

• Necesitamos:

• Una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria -MFyC-, profesores universitarios de Atención Primaria, departamentos universitarios de Medicina Familiar). Esto es especialmente importante en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor (1).
• Una AP que sea utilizada por todos los estratos sociales.
• Una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción (puede empezarse por replantearse la eficiencia de todo lo que ya está incluido en la cartera de servicios y la adecuada distribución de servicios en el territorio).
• Evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo”, introducir el copago evitable* como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Fomentar salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud) y una alianza salud pública–atención primaria, contribuyendo a la desmedicalización de la vida.
• Sentido crítico y gestión eficiente (2) ante crisis de salud pública.

• Nos encontramos:

• Hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos (se habla de apuesta clara y decidida por la AP, mientras en la práctica el presupuesto se incrementa básicamente en el hospital). Este hospitalocentrismo se genera desde la misma base: los estudiantes desconocen el sistema sanitario donde ejercerán, no conocen la AP, se forman en hospitales y todo esto desemboca en el bochornoso espectáculo anual de plazas MIR de MFyC desiertas.
• Dos millones de “afortunados” usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que elijen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema (la AP).
• Todo para todos, de la mejor calidad, y gratis. Y en época de crisis, hacer más con menos… y que ahorre el médico de AP.
• Predomina el “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata… Máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud.
• Ejemplos como el de la Gestión de la gripe A de alarmismo no basado en la evidencia, la vacuna del papiloma, el plan de la ola de calor…

A NIVEL MESO:

• Necesitamos:

• La clave en el nivel meso es otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, valores clave de la AP, impregnen todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial.
• Una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AP/AE): bidireccional, al mismo nivel, sin complejos de inferioridad, con el especialista del 2ª nivel como consultor de la mayoría de pacientes de AP.
• Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores (3).
• Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP (EAP), para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.

• Nos encontramos:

• Profesionales cómodamente asentados en el status quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendimiento de cuentas. Es difícil en este caso la evolución: por eso hay que pensar más en “revolución”. Y es que hablar de equipo por oposición es, evidentemente, un oxímoron.
• Una relación AP/AE a diferente nivel, con una AP al servicio de la atención secundaria, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. La Integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria.
• Escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios.
• El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.

A NIVEL MICRO:

• Necesitamos:

• Dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y patología banal) (4) más teléfono y un uso inteligente de las tecnologías de información y comunicación (TIC). Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias (5, 6), y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad.
• Recuperar competencias que, aún siendo esencialmente nuestras, hemos dejado en otras manos (por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y la muerte) o sencillamente no se están desarrollando (por ejemplo, la prevención cuaternaria).
• Responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria para poder ejercerla. Consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. (R)evolucionar de la “cultura de la queja” hasta la cultura del “Yes, we can”.
• Calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. (R)evolucionar de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.

• Nos encontramos:

• Cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer, desconsiderando a la AP. Muchos profesionales adaptados a ese entorno desconsiderado, mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de «burnout», y no siempre con el suficiente interés por superarlo.
• Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc.
• La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquiera papel, informe, justificante… vaya al médico de cabecera”… La AP dice: “No quiero la IT, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, la solución externa.

Referencias bibliográficas:

1. Starfield B. Is primare care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33.
2. Blog Gripe y Calma. Disponible en: http://gripeycalma.wordpress.com/
3. http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/arxius/benchmarking_AP_RSB_2009.pdf
4. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Broadening the scope of nursing practice. N Engl J Med. 2011; 364: 193-6.
5. Casajuana J. En busca de la eficiencia: Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005; 579-81.
6. Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008; 359: 2086-9.

* Definición de copago evitable, por José Ramón Repullo: «En el mundo técnico, científico, domina muy ampliamente la opinión de que los copagos son una herramienta muy imperfecta y de que su utilización sólo puede ser admitida en aspectos muy específicos, en forma de copagos evitables. El precio de referencia de los medicamentos es un ejemplo claro: el sistema financia una molécula, (un genérico a un precio) y si algún usuario quiere un fármaco de especialidad con la misma molécula pero precio superior, paga la diferencia. El sistema público cubre la necesidad, pero si hay un elemento de preferencia personal pasa a ser objeto de la contribución individual.»

Autores (p. o. alfabético):

Dr. Josep Casajuana Brunet. Médico de Familia. EAP Gòtic. ICS. Barcelona.

Dr. Francisco Hernansanz Iglesias. Médico General y de Familia. Centro de Atención Primaria Nord , Sabadell. Subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud. Barcelona.

F. Javier Narbona Rodríguez. Técnico de Salud. Responsable de la Unidad de Calidad, Seguridad del Paciente y Procesos Asistenciales. Distrito Sanitario Guadalquivir, Córdoba.

Dr. José Luis Quintana Gómez. Médico de Familia. Centro de salud El Greco, Getafe, Madrid. Co-autor del blog ATensión Primaria.

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Arribas Mir L. La organización del centro de salud. ¿Cómo trabajar mejor? Foro debate Gestión Clínica 2.0. Nuevas perspectivas para una nueva década. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Vídeos sobre el funcionamiento del centro de salud del barrio de La Chana, en Granada. Gracias a María Jesús Ordóñez, Juana Mora, Salvador Duarte, Purificación Alguacil, Lorenzo Arribas, María, Pablo, Mounir.

[Foto: Los tres monos sabios, por denysz.]

Abril: Atención Primaria, de una parte al todo

El cuento es un género universal que nos aporta la forma de inventar el mundo a través de la historia narrada y nos invita a darle continuidad más allá de la palabra. Esta continuidad es el hilo que une la reflexión de su lectura crítica y la posibilidad de promover la acción, el cambio. Así mismo, es un recurso sin limitaciones en cuanto a perfil de lector se refiere.

Estas son las principales razones por las cuales utilizaremos, como enlace introductorio a nuestro texto, el cuento: “The Gatekeeper and the Wizard” publicado hace más de dos décadas, que puede ser leído al completo en el enlace. A través de sus personajes podemos identificar los protagonistas de nuestro sistema sanitario, con el objetivo de dibujar una (casi) perfecta interacción entre ellos que oriente la respuesta a la clásica pregunta de quién debe hacer qué y dónde.

Según la relación descrita entre los diferentes personajes, la Atención Primaria deberá ser la encargada de recibir a los pacientes y de dar respuesta a los problemas de salud, sin que la inmediatez defina esta capacidad de respuesta; en cambio, la Atención Hospitalaria atenderá a aquellos pacientes que requieren una visión y cuidados complementarios a la de Atención Primaria. Ambos disponen de las citadas bolas de cristal singulares para cada uno de ellos y que utilizan en el contacto personal con el paciente, pero existen otros protagonistas que, sin bola de cristal, también son relevantes en el sistema sanitario. Por ejemplo, los que deben asegurar una adecuada disponibilidad y gestión de los recursos para cada uno de los eslabones o aquellos que promueven tanto la autonomía del paciente como la necesaria desmedicalización de la sociedad.

Cuando se ha definido previamente a la Atención Primaria como el guardián que recibe a los pacientes, se le asignaba directamente una función de filtro. Para ejercerla, por un lado, debe adquirir una mayor autonomía y capacidad resolutiva, evitando de esta forma la fragmentación de la atención al paciente, la duplicidad de las actuaciones. Pero por otro lado, en cooperación con el resto de protagonistas, debe desligarse de la excesiva actividad burocrática y ser reconocido como ese eslabón coordinador de contacto y de inicio de comunicación bidireccionales.

El uso no adecuado de las bolas de cristal, las competencias borrosas de los diferentes personajes, la implantación de modelos jerárquicos, el deslumbramiento por lo inmediato y la innovación tecnológica o la inadecuada gestión de los recursos transforman el sistema en insostenible, de escasa efectividad y poco equitativo. Debido a ello, el “cómo” es una pregunta que debe responderse de forma urgente ante la situación económica actual que, sin olvidar el objetivo principal de lograr una atención sanitaria de calidad, requiere una re-estructuración en la gestión del sistema (del TODO) sin olvidar los roles de cada una de las PARTES (según el quién-el qué- y – el dónde, ya esbozado en el texto).

Previo al punto y final, recomendar, por un lado, las propuestas que plantea este texto esperando que las letras lleven a la acción, y por otro la esclarecedora explicación de Noreena Hertz sobre el uso adecuado de los expertos.

Autora:

Elena Serrano. Médico de Familia. Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP)

MATERIAL COMPLEMENTARIO

– Fòrum Català d’Atenció Primària. En tiempos de crisis, más atención primaria. Propuestas de los profesionales de atención primaria de la salud para hacer más sostenible y de mayor calidad el sistema nacional de salud.

– Traducción al castellano del cuento “El guardián y el mago”.

– Noreena Hertz: cómo emplear expertos y cuándo no.

Marzo: Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria

 

Experimentos hechos en niños revelan que los que eligen sus propios juegos y se administran el tiempo de ocio de una forma autónoma se desarrollan intelectualmente mejor y disfrutan más con su quehacer. Resultados similares se encuentran en otras etapas de la vida, incluyendo el mundo laboral. Habitualmente los profesionales que gozan de mayor autonomía para gestionar y organizar su trabajo suelen tener más rendimiento, ofrecen servicios de mejor calidad y logran mayor satisfacción tanto en las personas que atienden como en ellos mismos.

No hay ningún motivo para pensar que el mundo de la sanidad está al margen de estos preceptos, y en concreto en la Atención Primaria (AP). Poder tener más autonomía para decidir qué servicios ofrecer, cómo, por quiénes, cuándo y hasta cuándo, es una reivindicación ineludible para la AP en nuestro país. Y lo ha sido desde hace más de veinte años. Prueba de ello es que más de dos tercios de los profesionales de la AP encuestados en un estudio delphi realizado por la Fundación Salud-Innovación-Sociedad era partidario de estimular la creación de sociedades profesionales autónomas.

Y sin embargo, los profesionales sanitarios, sobre todo con el paso de profesionales liberales a funcionarios asalariados, progresivamente estamos perdiendo margen de maniobra para organizar y gestionar nuestro propio trabajo. Dicho poder mayoritariamente recae en manos de gerentes y políticos sanitarios, por lo general alejados de la realidad del día a día y sujetos a intereses que no siempre concuerdan con los de los profesionales y los usuarios del sistema sanitario. No se han observado, salvo contadas experiencias, avances significativos más allá de contratos programa “tipo Monopoly”, cuyos objetivos son establecidos por la autoridad sanitaria con escaso margen de negociación (en ocasiones sólo un 20% de los objetivos puede ser establecido “desde abajo”). Los sistemas de selección de personal siguen estando en manos de unas “bolsas de trabajo” y procesos selectivos pactados con los sindicatos desde arriba y altamente inservibles, y ni siquiera es posible establecer la agenda diaria de consulta en algunas comunidades autónomas, donde siguen programadas también de forma centralizada. Esta situación nos resta operatividad y resolutividad, además de limitar nuestra capacidad de adaptarnos de forma dinámica y eficaz a las demandas y necesidades de la población a la que atendemos.

Pero el panorama puede (y debe) cambiar. Existen en España y en otros países de nuestro entorno experiencias de Centros de Salud en los que los profesionales son dueños de su trabajo y de su agenda, donde cada profesional tiene su consulta propia, en los que la contratación de todo el equipo la deciden los propios profesionales, donde se asume riesgo derivado de la gestión directa del presupuesto. Se trata en su mayoría de empresas o agrupaciones de profesionales o simples profesionales autónomos que ofrecen sus servicios no como funcionarios o estatutarios, sino como socios autónomos que trabajan en exclusiva para y dentro del Sistema Sanitario Público. Diversas evaluaciones realizadas concluyen que la calidad de la asistencia y los resultados clínicos pueden ser al menos iguales o sensiblemente mejores que las formas de provisión pública de servicios, redundando al mismo tiempo en una mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, y todo ello de una forma eficiente, equitativa y sostenible.

Para desarrollar una verdadera autonomía organizativa y de gestión es necesario que exista una financiación capitativa (es decir, dotar al centro de salud de la cantidad de dinero que equivale al gasto teórico que genera cada persona que éste atiende según sus características sociodemográficas y de salud), capacidad de compra y gestión de servicios, y mecanismos de incentivación potentes que saquen lo mejor que el profesional está dispuesto a dar. Y todo ésto tratando de equilibrar las desigualdades en salud y sin olvidar el desarrollo pleno de los valores profesionales propios de la Atención Primaria: alta capacidad para resolver los problemas de los pacientes, asistencia “desde la cuna hasta la tumba” por parte del mismo equipo de profesionales -longitudinalidad-, visión integral y accesibilidad sin barreras a los servicios. Como es lógico, autonomía de acción y decisión implica riesgo, incertidumbre y compromiso, pero los profesionales sanitarios aceptamos el reto. Nosotros estamos preparados: la decisión la deben tomar nuestros representantes políticos.

Barry Schwartz comentaba recientemente (Practical Wisdom, 2010) que “es virtuoso el que quiere hacer lo correcto”. Más gente de la que se cree quiere hacerlo, pero hacen falta instituciones que permitan “innovar, atreverse a asumir riesgos y equivocarse”. Los centros de salud, y los profesionales que en ella trabajamos, ya han sobrepasado ampliamente la mayoría de edad en nuestro país y han demostrado que pueden caminar y funcionar perfectamente bien sin la tutela constante de gerencias y servicios de salud.

Necesitamos ser y sentirnos dueños de nuestro propio trabajo. Es la hora de la emancipación de la Atención Primaria.

Autores (p. o. alfabético):

• Enrique Gavilán Moral. Médico de familia. C. S. Serradilla. Autor del blog «El nido del Gavilán«.
• Sergio Minué Lorenzo. Médico de familia. Profesor Escuela Andaluza Salud Pública. Autor del blog «El Gerente de Mediado«.
• Jaume Sellarés Sallas. Médico de familia. Director EAP Sardenya. Presidente de Asociación de Entidades de Base Asociativa (ACEBA).

Foto: Raquel Gómez Bravo (Médico de familia. Tutora de residentes del Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario La Paz. Autora del blog «Rqgb´s point of view«) realizada por María Gómez Bravo (Periodista, Máster en Comunicación y Tecnologías Multimedia por el Instituto de Estudios Superiores de Madrid, Social Media Account Manager en Netthink Isobar).

MATERIAL COMPLEMENTARIO

– Video-reportaje de funcionamiento de las Entidades de Base Asociativas de Catalunya (Fuente: TV3. En catalá).

– Artículo de Juan Gérvas y Juan Simó: 2015, el día a día de un médico de cabecera. SEMERGEN. 2005;31:478-85. 30.

Febrero: atención primaria, atención humana

Según datos oficiales, en España se producen millones de consultas anuales en los centros de Atención Primaria (AP). Son los ciudadanos los que dan sentido a un trabajo cuya principal causa es la salud.

Un trato amable y respetuoso humaniza cualquier nivel del Sistema Sanitario.

Pero es en AP donde se realiza un trabajo más accesible y próximo al entorno de la gente, donde se proporciona una mayor continuidad y donde se asume cualquier problema de salud que afecte a la vida de las personas.

Es donde mejor se comprende el riesgo y el proceso de enfermar en su contexto biográfico, geográfico, social y cultural, así como las preferencias y valores de las personas. Donde se tiende a establecer una relación personal, cercana y de confianza en la que prima el interés por la salud global de las personas antes que por éste o aquel problema de salud.

La realidad asistencial, sin embargo, plantea problemas a todos los actores implicados:

– La invasión del tiempo de consulta por tareas administrativas, que roban tiempo, distraen y desmoralizan.

– La sobrecarga crónica de pacientes, que reduce las relaciones humanas a un apresurado y deficiente encuentro.

– La desconexión con la Atención Especializada, que provoca una ruptura del seguimiento en momentos en los que el paciente quizá más necesite una continuidad valedora y experta en los aspectos subjetivos del enfermar.

– La conformidad con un bajo nivel de compromiso profesional, que puede configurar una consulta resignada a resolver problemas banales o tareas burocráticas, o a establecer relaciones en las que se confunde amabilidad con complacencia.

La ATENCIÓN PRIMARIA es ATENCIÓN HUMANA porque es accesible, porque propicia una relación personal continuada, y porque su principal centro de interés son las personas, especialmente las más vulnerables, sea cual sea su problema de salud.

Autores (p. o. alfabético):

Santiago Álvarez Montero, médico de familia. Centro de Salud de Torrelodones (Madrid).

Salvador Casado Buendica. Médico de Familia. EAP Villalba pueblo, Madrid.

José Antonio Tous Olagorta. Médico de cabecera. Consulta privada y Centro de Salut San Ildefons, Cornellá, Barcelona. Profesor Asociado de Salut Publica i Treball Social, Grau de Treball Social, Campus Mundet, Universitat de Barcelona.

[Foto -Por Clara Benedicto-: Fernando Casado (blog «La Sala 3«) en una visita domiciliaria]

Enero: Una persona, una receta

Cada día, miles de personas son atendidas en los centros de atención primaria de toda España. Muchos de ellos saldrán de la consulta con un tratamiento específico que, en muchos casos, incluirá medicamentos que tendrán que tomar durante un tiempo breve o de forma crónica.

Actualmente, en la mayoría de las consultas, la prescripción de un medicamento conlleva realizar una receta para cada envase. Esta tarea, repetitiva en muchos casos mes tras mes, consume una gran parte del tiempo de los profesionales, tiempo que no puede ser empleado en atender mejor a los pacientes. Además, condiciona la comunicación con el paciente y no aporta nada desde el punto de vista clínico.

El reciente decreto que viene a regular la receta médica no ha modificado lo que distintas sociedades científicas y grupos de profesionales reclamábamos desde hace muchos años: la simplificación y la interoperabilidad del sistema de prescripción. Una receta que incluya todos los medicamentos prescritos que permanecen activos (receta multiprescripción), común y universal, que pueda ser actualizada en todas las comunidades autónomas, en cualquier centro sanitario y por cualquiera de los profesionales autorizados que estén involucrados en la asistencia sanitaria del paciente concreto. Además, el nuevo modelo debiera haber favorecido el uso de herramientas que nos ayudaran a evitar los errores de medicación y permitirnos incluir más información para el paciente.

El fondo de esta cuestión radica en que actualmente la receta está centrada en la facturación de los medicamentos, es decir, el proceso de gestión de la prestación farmacéutica entre la administración sanitaria y las oficinas de farmacia. Este hecho tradicionalmente ha lastrado cualquier reforma que permita un cambio real.

Para que la prescripción de medicamentos sea un elemento sencillo en la relación y comunicación entre un profesional y su paciente, cada persona debería salir de la consulta con una hoja-receta donde se incluyan los tratamientos recomendados y el tiempo de uso: así de simple, así de fácil, así de seguro.

Una persona, una receta, en un mismo documento. No dejaremos de pedirlo. Es mejor para todos.

Autores (p.o. alfabético):

Vicente Baos Vicente. Médico de familia. CS Collado Villalba Pueblo (Madrid). Editor del blog «El Supositorio» y «El Wikipotorio«. Coordinador del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC.

Carlos Fernández Oropesa. Farmacéutico de atención primaria. Editor del blog «Sala de lectura«.

Luis Lozano Mera. Médico de Familia. Unidad Docente MFyC Mérida. SES. Editor del blog “Rincón Docente de MFyC”.

[Foto -Por Clara Benedicto-: José Antonio González-Posada, Médico de Familia, C. S. El Greco. Editor del blog «ATensión Primaria«]